《柳葉刀-胃腸病學和肝髒病學》(The Lancet Gastroenterology & Hepatology)於3月4日在線發表國家感染病臨床研究中心王福生院士團隊的評論 。文中討論肝髒功能受SARS-CoV-2感染的情況 ,並分享COVID-19相關肝損傷的診治與挑戰 。
冠狀病毒感染者肝損害的直接原因可能是病毒感染了肝髒細胞 。約2%-10%的COVID-19患者出現腹瀉症狀 ,在其糞便和血液樣本中檢測到SARS-CoV-2的核酸[11] ,這一發現提示病毒可能通過消化道或血液循環侵襲肝髒 。SARS-CoV-2和SARS-CoV均通過與血管緊張素轉換酶2(ACE2)受體結合進入靶細胞[7] ,複製後感染上呼吸道和肺組織細胞 ,隨後患者開始出現臨床症狀和體征 。在SARS患者的病理學研究證實了病毒存在於肝組織中 ,但由於病毒滴度相對較低 ,並未檢測到病毒包涵體[3] 。此外 ,MERS患者的肝組織中未檢測到病毒顆粒[4] 。現有的COVID-19病例研究尚未報道穀氨酰轉肽酶(Gamma-glutamyltransferase, GGT) ,它是一種診斷膽管細胞損傷的生物標誌物 ,我中心研究發現56例COVID-19患者住院期間有30例(54%)出現GGT升高(未發表) 。此外 ,56例患者中有1例(1.8%)在住院期間堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)水平升高 。一項初步研究(未經同行評審)表明 ,ACE2在膽管細胞上高表達[12] ,這提示SARS-CoV-2可能直接與ACE2陽性的膽管細胞結合 ,從而導致肝功能失調 。然而 ,我中心對一例COVID-19死亡患者肝組織的病理分析結果顯示 ,其肝髒中並未發現病毒包涵體[13] 。肝損傷也可能是藥物的肝髒毒性所致 ,這解釋了不同隊列研究中肝髒損傷的發生率存在的較大差異 。此外 ,免疫介導的炎症 ,如細胞因子風暴和肺炎相關的缺氧 ,也可能導致COVID-19危重患者的肝損傷 ,甚至發展成肝衰竭 。輕度COVID-19患者的肝損傷通常是可逆的 ,無需任何特殊治療即可自愈 。當出現嚴重的肝損傷時 ,尊龍凱時會給這些病人服用保肝藥物 。慢性肝髒疾病已成為全球主要疾病負擔之一 。在中國約有三億人患有肝髒疾病 ,如慢性病毒性肝炎 、非酒精性脂肪肝 、酒精肝等 。由於患病人數眾多 ,COVID-19感染對肝髒情況的潛在影響需要得到仔細研究 。然而 ,在COVID-19的研究中 ,並未對患者的基礎肝髒疾病狀況進行仔細評估 ,也未研究基礎肝髒疾病與COVID-19疾病進程之間的關係 。對於COVID-19患者而言 ,免疫係統功能障礙 ,諸如低淋巴血症 、CD4 T細胞數量降低 、細胞因子水平異常(包括細胞因子風暴)等是很常見的症狀 ,這些指標可能與疾病嚴重程度及患者死亡率密切相關 。對處於免疫耐受期或長期接受核苷類似物治療的慢乙肝患者 ,感染SARS-Cov-2後病毒持續複製與肝髒損傷之間的關係有待進一步研究 。在同時患有自身免疫性肝病和COVID-19的患者中 ,使用糖皮質激素對疾病進程的影響仍不明確 。鑒於ACE2受體在膽管細胞上也有表達 ,感染SARS-CoV-2是否會加劇原發性膽汁性膽管炎患者的膽汁鬱積 ,或導致患者ALP及GGT增高等 ,都需要醫生予以關注 。此外 ,由於患有肝硬化或肝癌的患者免疫功能低下 ,他們可能對SARS-CoV-2更加易感 。感染COVID-19對這些患者原發肝髒疾病的嚴重性、死亡率及並發症(繼發感染 、肝性腦病 、上消化道出血 、肝衰竭等)的影響還需要在更大的臨床研究隊列展開研究 。患有晚期肝髒疾病 ,特別是年長且存在其他合並症的患者 ,他們的免疫功能愈發低下 。這些存在基礎病的患者在感染COVID-19後需要密集監測臨床指標 ,或針對患者情況製定個性化治療方案 。後續研究中需要對COVID-19感染導致肝髒損傷的原因 ,及肝髒相關基礎疾病對COVID-19治療效果及臨床轉歸的影響多加關注